“Investir na saúde mental comunitária”
O especialista italiano adverte que na Argentina “há um excesso de camas psiquiátricas”. Destaca os modelos de Brasil e Chile, onde há menos internações e mais atenção ambulatorial. Propõe criar uma rede de atenção comunitária. | |
Por Pedro Lipcovich – Página/ 12 (Argentina)* 05 de setembro de 2009 |
“Hoje a OMS diz claramente, manicômios nunca mais”, adverte Benedetto Saraceno, diretor do Departamento de Saúde Mental da Organização Mundial de Saúde. O destacado especialista italiano, em uma breve viagem a Buenos Aires, explicou a Página/ 12 que a “desinstitucionalização é parte do discurso aceito na saúde pública”. Saraceno destacou o exemplo de dois países. Um é o Brasil onde “nos últimos quinze anos caiu a quantidade de camas em manicômios, enquanto aumentava a quantidade de centros de atenção em saúde mental, nos marcos de uma política sustentada por governos de distintos partidos”. O outro é o Chile, onde também, “cairam as internações psiquiátricas, enquanto subia a presença da saúde mental nas salas de atenção clínica”. Em troca, “na Argentina há um excesso de camas psiquiátricas”, assinalou o chefe de saúde mental da OMS. Saraceno destacou a necessidade de que, nas reformas, participem também os pacientes psiquiátricos, “porque eles são os que mais sabem quais são os problemas na atenção”.
- Como esta evoluindo atualmente, no mundo, a enfermidade mental e suas instituições?
Saraceno: Hoje, a idéia de que atenção as enfermidades mentais não podem ter como centro os hospitais psiquiátricos não pertencem a uma minoría inovadora, mas faz parte do pensamento da saúde pública em muitos países; é parte do discurso aceito pela saúde pública. Nesses trinta anos, a OMS nunca teve uma atitude tão clara e objetiva. A partir de seu informe de 2001, a OMS diz claramente: manicômios, nunca mais.
- Qual é o modelo que, em troca, hoje reconhece a OMS?
A saúde mental não se faz com manicômios, mas sim, com forte investimento na saúde mental comunitária e na atenção primária, e colocando em primeiro lugar os direitos cidadãos dos pacientes. Há trinta anos havia “esquizofrênicos argentinos”, ou de qualquer nacionalidade; hoje há argentinos que tem esquizofrenia. Não estou jogando com as palavras, mas sim, referindo-se ao fato de que qualquer pessoa, qualquer que seja o tipo de desabilidades que podem sofrer, é primeiramente um cidadão. Primeiro, tem direitos e, depois, uma desabilidade.
- Como essa troca de paradigmas têm se expresado em diversos países?
Esse discurso, tão aceito, ainda não se implementou em todo o mundo. Há muita heterogeneidade. Não vou me centrar na Europa, onde, desde a década de 1970 e 1980, primeiro na Itália e Espanha, depois na Inglaterra, Escócia, Irlanda, Portugal e outros países realizaram a desinstitucionalização. Também, países em processo de desenvolvimento avançaram muito, e em alguns casos não se limitaram a modelos de outros países, mas sim, que os constituiram a partir de sua própria realidade. Um caso é o Brasil, que faz quinze ou vinte anos tem uma população manicomial enorme e com um aspecto particularmente dramático, que era a presença de manicômios privados, sem supervisão do Estado.
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Manicômios privados? Refere-se a clínicas de internação psiquiátricas, como existe na Argentina?
Clinicas onde o Estado pagava uma cota diária por cada paciente: o Ministério da Saúde do Brasil começou a avaliar a qualidade desses lugares; se não era boa, cortava os recursos. Em todo o caso, a natureza mesma dessas instituições as levava a defender o sistema manicomial. Dentro do sistema público, é mais fácil mobilizar recursos, que podem ser transformados, desde a cama psiquiátrica para a comunidade. O dono do hospital (clínica) privado de internação nunca convén que os recursos sejam direcionados a comunidade, porque seu interesse é manter um alto número de pacientes para garantir seu interesse econômico.
- Como foi a reforma da saúde mental no Brasil?
Brasil em mais de quinze anos, baixou de forma impresionante a quantidade de camas em manicômios. Ao mesmo tempo, a quantidade de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) subiu desde a década de 80 a mais de mil: a diminuição da população manicomial foi correlativa com o aumento dos recursos de saúde mental comunitária financiada pelo setor público. Brasil nisso mostrou liderança na América Latina e, diría também, no mundo.
- O que mais configurou o modelo brasileiro?
Uma característica específica do Brasil é o envolvimento dos usuários dos serviços. Tenho visto reuniões organizadas pelo Ministério da Saúde, em Brasília, com presença de centenas de usuários que chegavam em ônibus financiados pelo Estado. Os usuários não só participam das discussões, mas também, nas votações: era uma democratização do processo de reforma. Nessa reunião já faz varios anos, quando o partido que governava era outro: a luta antimanicomial no Brasil se sustenta com distintos governos, mais conservadores ou mais progresistas. Isso é um fator muito importante.
- Que outros país oferecem essas experiências?
Chile, onde houve uma notável diminuição de camas psiquiátrica, com grande fortalecimento da rede comunitária. Uma característica própria desse país tem sido o grande investimento e o desenvolvimento da atenção primária da saúde em geral. Um dos aspectos é que os profissionais que fazem atenção primária estão muito treinados e formados para trabalhar com os problemas da saúde mental. Outra característica importante é a coerência institucional. Na Argentina, chamo a atenção a uma forte fragmentação na saúde: estão a Nação, as provincías, os municipios, os gremios, as organizações. Isso poderia implicar uma maior vivacidade social, assim o consenso deve buscar-se entre esses muitos atores, incluindo outros. No Chile, em comparação, o Ministério da Saúde nacional toma decisões, define reformas e as financia.
- O que mais chama atenção sobre a saúde mental na Argentina?
Meu grau de conhecimento sobre a Argentina é modesto, em compensação, tenho trajetória de trabalho no Chile e no Brasil, desde a OMS e a OPS. Posso dizer, sim, que na Argentina há um excesso de camas psiquiátricas e uma necessidade de investimento de mais recursos humanos na saúde mental comunitária, como agregar camas em hospitais gerais para internação de episódios agudos. Também percebi que o nó mais complicado é a área metropolitana. No entanto, há experiências em províncias argentinas que conseguiram reconhecimento internacional. A lei de desinstitucionalização de Rio Negro é uma normativa de referência, citada em diversos documentos. É certo que esse processo é mais difícil nos grandes conglomerados urbanos.
- Como é, concretamente, a rede de atenção comunitária que recomenda a OMS?
É algo mais complexo que ter uma sala de saúde mental ambulatorial na comunidade. Tão pouco é só um conjunto de casas, moradias, lugares protegidos, cooperativas de pessoas com desabilidades. Também, é mais que a relação de trabalho com os serviços de atenção primária que atuam na área, porém tão pouco, se resume a isso. Não podemos reduzir a questão de engenharia institucional: centros, casas, camas… A vida de uma pessoa não se reduz a ter uma casa e uma cama; tão pouco a pessoa com desabilidade mental. A saúde mental comunitária é um mundo de relações pelas quais as pessoas em vulnerabilidade conseguem oportunidades de aumentar seu intercâmbio afetivo e material com o entorno social.
- Por exemplo?
Alguém pode acreditar que a psiquiatría comunitária fecha um hospital psiquiátrico de 500 camas e as distribui em dez lugares de 50, porém isso não é mais que repartir a lógica e a cultura do manicômio. Em troca, pensamos em cada uma dessas 50 pessoas: não obstante, três delas não necessitem muita assistência e podem ir a um departamento, com uma trabalhadora social que os visite uma vez por semana; outros oito necessitam atenção mais intensa, na casa haverá um enfermeiro e um médico passará uma vez por dia; outros podem voltar a sua casa, a familia aceita, porém, mantemos visitas domiciliares para que os familiares se sintam respaldados; outros vão a consultórios para fazer psicoterapia ou receber medicação; outros participam em uma cooperativa que vende sua produção ao mercado. Trata-se de reconhecer as diferenças, as individualidades. O manicômio é a negação das individualidades. Trata-se de que a comunidade enriqueça na interação com esse público vulnerável.
- Como é esse enriquecimento da comunidade?
A reabilitação não consiste em ensinar-lhes aos enfermos mentais como ser normais. A reabilitação não é ensinar um grupo como parecer-se a outro grupo, mas sim, um processo em que os grupos aprendam que existe regras distintas. Um pessoa pode pensar que é uma desabilidade alguém não conheçer as regras para sentar-se a mesa educadamente: reabilitar é inventar uma mesa onde aceitasse as regras distintas. Os que pertencem ao grupo vulnerável se enriquece quando começam a pensar que essa criança com retardo mental é muito doce e com isso contribui com a escola; que esse louco que nos dava medo é na verdade uma pessoa simpática, com a qual podemos nos vincular. Essa interação com a diversidade enriquece a todos.
- Qual é o principal resultado da participação de usuários de saúde mental?
Bom. Qual é a contribuição dos usuários de automóveis? Dizer quando o carro não funciona bem. Não é certo que os profissionais da saúde mental saibamos sempre o que necesita as pessoas. É melhor que a mensagem não seja: “Tu és um paciente e deves producir síntomas, delírios, alucinações e mostra-las; e ainda precisa ficar calado, eu te darei a resposta”. Se entramos em outra relação, onde essa pessoa seguirá produzindo síntomas porém também outras coisas, então eu também poderei entender mais: seu contexto familiar, seus medos, que é o que pode tolerar, que coisas pode propor e que coisas não. Faz uns dias, em uma mesa de trabalho no Chile, participou uma senhora mapuche que tinha certo grau de retardo mental; em sua intervenção falou muito devagar, notava-se que tinha dificuldades. Porém depois pediu a palabra a segunda vez: “…. além disso, quero agregar que o psiquiatra de meu centro de saúde teria que escutar-me mais: ele não me escuta”, disse.
- Tradução: Leonardo Pinho
